Kementerian Perhubungan
Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan
Politeknik Keselamatan Transportasi Jalan
Jl. Perintis Kemerdekaan No. 17, Kota Tegal | Telp: (0283) 351061 | Email: pktj@pktj.ac.id
Formulir Pernyataan Keberatan Informasi Publik
No. Pendaftaran Keberatan (diisi petugas): .............................................
| 1. | Nomor Pendaftaran Permohonan | : | .................................................................................................... |
| 2. | Nama Lengkap Pemohon | : | .................................................................................................... |
| 3. | Alamat Lengkap | : | .................................................................................................... |
| 4. | Nomor Telepon / WhatsApp | : | .................................................................................................... |
| 5. | Alamat Email | : | .................................................................................................... |
| 6. | Alasan Pengajuan Keberatan | : |
[ ] Permohonan informasi ditolak tanpa alasan yang sah
[ ] Informasi berkala tidak disediakan secara berkala
[ ] Permintaan informasi tidak ditanggapi dalam waktu 10 hari kerja
[ ] Jangka waktu pemenuhan diperpanjang tanpa alasan yang sah
[ ] Biaya salinan informasi yang dikenakan tidak wajar
[ ] Informasi tidak dipenuhi sebagaimana yang diminta
|
| 7. | Rincian Uraian Kasus Keberatan | : |
Atasan PPID PKTJ / Petugas,
( ..................................................... )
Tegal, ............................................ 20...
Pengaju Keberatan,
( ..................................................... )