Download Word (Edit)

Kementerian Perhubungan

Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Perhubungan

Politeknik Keselamatan Transportasi Jalan

Jl. Perintis Kemerdekaan No. 17, Kota Tegal | Telp: (0283) 351061 | Email: ppid@pktj.ac.id

Formulir Permohonan Informasi Publik (Format Huruf Braille)

⠋⠕⠗⠍⠥⠇⠊⠗ ⠏⠑⠗⠍⠕a⠕⠝ ⠊⠝⠋⠕⠗⠍apackages

No. Registrasi (diisi petugas): .............................................

PEMBERITAHUAN LAYANAN INKLUSIF:
Formulir ini dirancang sebagai panduan cetak (dual-media) untuk permohonan dokumen dalam format huruf Braille. Bagi pemohon tunanetra, petugas layanan PPID PKTJ siap mendampingi pengisian formulir secara lisan, membacakan dokumen informasi, maupun melakukan pencetakan dokumen hasil permohonan menggunakan mesin pencetak Braille (Braille Embosser) secara gratis tanpa dipungut biaya.
1. Nama Lengkap Pemohon
(⠝a⠍a ⠇⠑⠝⠛⠅a⠏)		 : ....................................................................................................
2. Alamat Lengkap
(a⠇a⠍a⠝)		 : ....................................................................................................
3. Nomor Identitas (NIK/KTP)
(⠝⠊⠅/⠅⠞⠏)		 : ....................................................................................................
4. Nomor Telepon / WhatsApp
(⠞⠑⠇⠏/⠺a)		 : ....................................................................................................
5. Rincian Informasi yang Dibutuhkan
(⠗⠊⠝⠉⠊a⠝ ⠊⠝⠋⠕⠗⠍a⠞⠊)		 :
6. Tujuan Penggunaan Informasi
(⠞⠥⠚⠥a⠝ ⠊⠝⠋⠕⠗⠍a⠞⠊)		 : ....................................................................................................
7. Bentuk Salinan Hasil Yang Diinginkan
(⠃⠑⠝⠞⠥⠅ ⠎a⠇⠊⠝a⠝)		 :
[   ] Cetak Kertas Braille (Braille Hardcopy)
[   ] File Digital Kompatibel Screen-Reader (Braille Softcopy)
[   ] Dokumen Cetak Huruf Besar (Large Print)
8. Metode Penyerahan Salinan
(⠍⠑⠞⠕⠙⠑ ⠏⠑⠝⠽⠑⠗aa⠝)		 :
[   ] Diambil Langsung di Meja PPID
[   ] Dikirim Via Kurir (Kertas Braille)
[   ] Via Email / Media Digital

Petugas PPID PKTJ,


( ..................................................... )

Tegal, ............................................ 20...

Pemohon Informasi,


( ..................................................... )

Formulir resmi Layanan Inklusif (Braille) dicetak melalui Portal PPID Politeknik Keselamatan Transportasi Jalan (PKTJ) Tegal.